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做网站的投入,网页设计图片为980是参考,人社局网站群建设工作方案,企业网页制作公司严正声明#xff1a;本博客内容仅为学习使用#xff0c;不具备任何医学建议或者参考价值。如有不适#xff0c;请遵医嘱。本博客所转载之内容#xff0c;不能作为正式的医学参考#xff0c;仅供学习踝关节韧带损伤的管理与康复Management and Rehabilitation of Ligamento…严正声明本博客内容仅为学习使用不具备任何医学建议或者参考价值。如有不适请遵医嘱。本博客所转载之内容不能作为正式的医学参考仅供学习踝关节韧带损伤的管理与康复Management and Rehabilitation of Ligamentous Injuries to the Ankle弗雷德里克·C·巴尔杜伊尼约瑟夫·J·韦格索约瑟夫·S·托格伊丽莎白·托格宾夕法尼亚大学运动医学中心费城摘要 ..................................................................................................................................... 364I. 病理学 .............................................................................................................................. 3652. 分类与诊断 ..................................................................................................................... 3663. X线检查 .......................................................................................................................... 3664. 治疗 ................................................................................................................................. 3675. 功能性不稳 ..................................................................................................................... 3686. 黏合固定术 ..................................................................................................................... 3696.1 开放式吉布尼技术 ....................................................................................................... 3696.2 封闭式吉布尼技术 ....................................................................................................... 3716.3 胶带固定操作 ............................................................................................................. 3717. 替代性制动技术 ............................................................................................................. 3747.1 空气夹板 ...................................................................................................................... 3747.2 石膏固定 ...................................................................................................................... 3748. 冷疗法 ............................................................................................................................. 3749. 肿胀处理 ......................................................................................................................... 3759.1 急性肿胀 ...................................................................................................................... 3759.2 慢性肿胀 ...................................................................................................................... 3769.3 穿刺引流与注射 .......................................................................................................... 37610. 康复 .............................................................................................................................. 37710.1 关节活动度与小腿拉伸训练 .................................................................................... 37710.2 肌力训练 .................................................................................................................... 37810.3 足跟与足尖抬升/步行训练 ....................................................................................... 37810.4 灵敏性与本体感觉训练 ............................................................................................. 379II. 结论 .............................................................................................................................. 379摘要踝关节韧带损伤的临床管理仍存在争议其分类诊断标准和治疗方案尚未形成统一共识。踝关节扭伤是临床常见病症其中绝大多数累及外侧韧带复合体。在该复合体中距腓前韧带最易受损通常发生于足部处于跖屈位时。踝关节损伤可通过物理检查包括前抽屉试验和应力试验或影像学评估进行诊断。应力X线检查的主要目的是测量距骨倾斜角度但其结果常存在不一致性和不可靠性。这种局限性促使关节造影技术的应用但其临床价值同样存在争议。踝关节扭伤的分类与治疗原则根据功能丧失程度踝关节扭伤可分为三组。一度和二度扭伤通常采用非手术治疗。对于三度扭伤的最佳处理方法仍存在争议。三度扭伤治疗中的争议点主要有二其一应选择手术治疗还是非手术治疗其二非手术治疗应强调制动还是活动疗法。Brostrom的研究值得关注他推荐将黏合绷带固定后进行活动疗法作为首选治疗方案仅对慢性不稳定病例保留手术治疗。研究结果表明绷带固定可缩短功能障碍期而手术则能减少不稳定发生率。预防功能性不稳定是踝关节损伤治疗中的主要关注点。对于外侧韧带断裂的治疗目前尚无共识。本文作者建议先进行制动随后实施康复计划。制动方法主要有三种石膏固定、黏合绷带固定以及气囊夹板固定。本文简要讨论了冷疗法和热疗法的生理机制并提供了使用建议。同时也对穿刺抽吸术进行了讨论。关节活动度丧失被认定为慢性疼痛和再损伤的主要原因文中提供了旨在恢复关节活动范围的锻炼方案。同时也介绍了旨在恢复肌力和本体感觉的练习。这既有助于重返运动也能预防再损伤。踝关节扭伤仍是运动中最常见的损伤Brand等1977Dameron1977Fiore Leard1980。Mack1975指出踝关节损伤发生率相当高在所有跑跳类运动中占时间损失性损伤的25%。Glick等1976观察到尽管头颈部损伤最为严重但踝关节损伤确实发生最为频繁。根据Jackson等1974研究美国西点军校近三分之一的学员在四年学习期间参与运动时会发生踝关节扭伤。由于踝关节扭伤高发相关文献颇丰但争议依然存在。本文将讨论以下几个问题并提供解答这些问题的指导原则(a)如何最佳区分轻微扭伤和完全性韧带断裂(b)哪些损伤需要手术干预(c)是否存在导致功能性不稳定症状综合征的真正病灶1. 病理学踝关节扭伤最常损伤的是外侧韧带复合体Brostrom1964Fiore Leard1980Leonard1949Mack1975。ODonoghue1976报告称85%的踝关节扭伤累及外侧韧带Brostrom1964报告称90%至99%经手术探查证实存在病理改变的踝关节扭伤均累及外侧复合体。文献普遍认为三角韧带损伤仅占所有扭伤的5%Brostrom1964。外侧复合体由三条韧带组成距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带几乎与中立位足部轴线平行但当足部处于跖屈位时其走向与小腿轴线平行从而发挥侧副韧带的功能Inman1976Kaye Bohne1977。由于大多数扭伤发生在足部跖屈位此韧带在扭伤中最常受损。其次是跟腓韧带。Brostrom1964发现约25%的外侧损伤累及跟腓韧带但从未出现单独断裂的情况。这是因为在除极度内翻外的所有位置跟腓韧带都处于松弛状态。距腓后韧带极少受伤。2.分类与诊断踝关节损伤的分类最常基于功能决定因素然而准确诊断的需求促使X光技术也被用于分类。Chapman1975指出一级扭伤仅有轻微出血且无功能丧失二级扭伤存在部分功能丧失三级扭伤则表现为韧带完全断裂并伴随功能完全丧失。Jackson等人1974年的功能分类法更为详细但仍存在Chapman1975系统中的一些模糊性。准确诊断的需求源于对手术治疗与保守治疗争议以及明确病理病变以辅助决策的必要性。病变与体格检查的相关性可提供关于损伤严重程度的部分信息。Landeros等人1968推荐在不使用麻醉的情况下进行“前抽屉试验”并指出“踝关节前部不稳定比距骨倾斜更常见”。Anderson和Le Cocq1954年及Anderson等人1952、1962年也推荐前抽屉试验并补充道当前距腓韧带和跟腓韧带撕裂时外翻应力测试同样具有价值。Brostrom等人1965年认为体格检查通常有助于确定病理程度因为直接和间接压痛是判断损伤类型的有效指标。Staples1965、1972年指出若在肿胀和痉挛发生前尽早检查患者可充分进行应力检查。他补充道若对检查可靠性存疑建议使用麻醉因为肌肉痉挛可能导致假阴性结果。3.X光检查两种基本X光技术可辅助临床诊断踝关节损伤应力X线摄影和关节造影术。关于应力X线的研究已有很多报道Cox Hewes 1979Downing等人 1979。尽管通常手动操作但已开发出机械装置以确保施加应力的一致性。Rubin和Witten1960年指出距骨倾斜小于23度不足以可靠判断韧带撕裂。然而Chrisman和Snook1969年在回顾该研究时发现仅7%的患者距骨倾斜超过10度并得出结论超过10度的差异在97%的病例中具有诊断价值。Sedlin1960年使用超过15度的差异Freeman1965b则认为6度的差异即可诊断断裂。Cox和Hewes1979年发现仅1.7%的“正常”踝关节距骨倾斜超过5度。Landeros等人1968年首次描述了急性损伤中的前抽屉试验并指出胫骨后关节面与距骨顶部最近部分的分离超过4mm即提示前距腓韧带断裂。Laurin和Mathieu1975年对中立位和跖屈位的正常人进行了测试发现跖屈位限制了距骨的矢状面活动度正常“抽屉”平均为3.3mm。Frost和Hanson1977年详细描述了抽屉试验的技术。由于对距骨倾斜的争议许多学者更倾向于使用关节造影术作为X线诊断工具Brostrom等人 1965Downing等人 1979Fords Hom 1972Fussell Godley 1973Schweigel等人 1977。该技术仍存在争议。Brostrom等人1965年对45例正常踝关节和321例扭伤踝关节进行了关节造影报告如下a正常踝关节中20%-25%出现染料渗入屈肌鞘b约16%的完整踝关节出现染料渗入后距跟关节c外踝前外侧染料渗出始终与前距腓韧带断裂相关d腓骨肌腱鞘内的染料通常由跟腓韧带断裂引起e胫腓联合前部出现造影剂提示前胫腓韧带撕裂。Fordyce和Horn1972年不同意Brostrom等人的结论认为关节造影除三角韧带和前胫腓韧带撕裂外缺乏特异性。Fussell和Godley1973年则补充了新发现10ml造影剂顺利注入并伴灼烧感提示囊撕裂造影剂上升至关节上方5.5cm以上提示需手术修复的重大撕裂。一致共识是关节造影需尽早进行因纤维蛋白凝块可能封闭撕裂导致假阴性结果。Downing等人1979年提供了X线技术的综述。4.治疗一旦确诊需决定治疗方式。几乎所有学者均认同I级和II级损伤通过非手术治疗效果良好。Jackson等人1974年和Staples1975年均认为初始治疗应限制损伤范围并减少水肿随后的功能恢复依赖积极康复计划。然而关于完全性外侧韧带断裂的最佳治疗学者间仍存在分歧。1965年Staples主张6周石膏固定为首选治疗。1972年他报告经此治疗的患者在平均9年随访中仅58.8%无症状到1975年则认为年轻运动员应首选立即手术治疗。Ruth1961年首次报道完全性韧带断裂的手术修复尽管90%患者功能正常或效果极佳但随访中不足半数无症状。基于Anderson1952、1954、1962年的研究Clayton等人1968年得出结论单纯韧带内断裂通过石膏固定效果良好但前距腓韧带和跟腓韧带完全联合断裂需手术干预。Chapman1975年建议仅在无法闭合复位踝穴时考虑手术修复。Freeman1965a进行了唯一对照研究比较活动、石膏固定及手术修复联合固定的治疗效果。他发现仅手术能提供“机械稳定性”而固定和活动在该方面效果相似。活动治疗组的平均残疾期最短。关于症状保守治疗组约55%在一年后无症状手术组仅25%。据此Freeman1965a认为无论严重程度如何活动应作为踝关节韧带断裂的首选治疗。Brostrom1964、1965、1966a,b、Brostrom和Sundelin1966年及Brostrom等人1965年是关于踝关节扭伤最常被引用的研究组其研究在定义解剖病变、关节造影和手术效果方面最为严谨。Brostrom在1966年的报告中比较了三种治疗方案a一期修复b石膏固定c绷带固定。他认同Freeman1965a的观点即绷带固定的残疾期最短手术组的不稳定症状少于非手术组3% vs 20%。这些数据与随访时前抽屉试验阳性结果的相关性良好。尽管手术效果报道良好Brostrom仍推荐绷带固定作为首选除非是“需要完美踝关节功能的年轻运动员”。从Freeman和Brostrom的研究来看绷带固定和活动是首选治疗手术保留给年轻运动员或慢性踝关节不稳定者。Brostrom1966a随后证明延迟修复前距腓韧带可消除前抽屉试验阳性进一步减少早期手术需求。最近Brand等人1981年指出文献显示20%-40%的非手术治疗踝关节外侧韧带损伤存在残留功能不稳定并主张手术修复。适应证包括显著距骨倾斜、多次扭伤导致的功能不稳定史、伴距骨倾斜的急性损伤、外踝骨赘或撕脱骨折、距骨软骨骨折。手术修复组平均随访11个月功能稳定满意率达98%。近期Drez等人1982年和Cetti1982年报道了踝关节外侧韧带急性损伤的非手术治疗Korkala等人1982年和Kostiainen等人1981年报道了手术治疗的效果结果惊人相似。Drez等人1982年使用短腿行走石膏固定5-6周治疗双侧外侧韧带撕裂基于距骨倾斜X线评估结果成功率为79.5%经统计调整和“预测方程”应用后提升至87%。Cetti1982年则通过非负重早期固定治疗类似病变报告89%效果优良。Korkala等人1982年使用较主观方法评估76例外侧韧带损伤一期手术修复超90%病例效果优良。Kostiainen等人1981年通过手术治疗外侧韧带断裂尽管报告方法较模糊但推断31例均效果极佳。基于这4项报告无论是否固定或手术导致距骨倾斜和前抽屉试验阳性的踝关节损伤约80%-90%均可好转。关键问题是术前如何识别需手术干预的10%-20%病例。5.功能不稳定所有关于踝关节外侧损伤治疗的文献均以预防长期“功能不稳定”为目标。目前尚未明确导致该主观症状的病理实体。Bosien等人1955年首次探讨此问题仅43%的“残留改变”患者有踝关节症状其中66%存在腓骨肌无力。Brostrom1965年发现30例踝关节不稳定患者中25例83%保守治疗时前抽屉试验阳性。Staples1972年组平均随访9.4年后仅58.8%“完全康复”。Freeman1965a,b对功能不稳定进行了权威研究。扭伤后一年42例中仅4例持续外翻不稳定1例因粘连导致功能不稳定。17例无临床或X线异常但主诉功能不稳定。Freeman等人1965年未将结果与前抽屉试验相关联而是使用改良Romberg试验定义本体感觉缺陷。发现34%症状患者在协调训练康复前存在本体感觉缺陷治疗后降至7%。Freeman等人1965年和Fiore及Leard1980年均报告了缓解韧带断裂后“去传入”所需的康复训练方法。Staples1975年在最新研究中提出功能症状的四个可能原因a机械不稳定b腓骨肌无力c胫腓联合扭伤d本体感觉缺陷。Harrington1979年报道了慢性踝关节不稳定继发退行性关节炎的情况。30例有不稳定和疼痛主诉的患者中26例关节检查显示骨性关节炎客观证据。站立位X线片显示36例中28例78%有退行性改变12例通过关节镜进一步确认。Harrington认为恢复踝关节外侧稳定性可阻止退行性改变进展。显然尽管消除功能不稳定是治疗目标但踝关节外侧韧带断裂的治疗仍无共识。如前所述固定作为踝关节韧带损伤的治疗方法一直存在争议。尽管固定曾是手术和严重损伤后的治疗方案但研究表明固定可能并非有益或显著促进恢复。部分医生达成共识认为活动是轻度和重度损伤的首选治疗。我们建议固定用于缓解中重度踝关节损伤的疼痛。除限制活动缓解疼痛外固定还可减少水肿和肿胀。固定有三种形式粘性绷带、气垫夹板和硬质石膏。Jackson等人1974年在对西点军校105例踝关节损伤的研究中发现石膏固定组的功能恢复期长于未固定组。1972年春季的初步研究显示恢复时间与踝关节固定天数成正比。Stover1980年认为Brostrom的研究最具意义。Brostrom1966年比较了95例外科修复联合石膏固定、82例单纯石膏固定和104例粘性绷带联合早期活动的病例。手术修复效果最佳仅3例95例中报告踝关节不稳定症状前抽屉试验阳性仅5%。而20%的非手术组出现不稳定30%为前抽屉试验阳性。报告结论为石膏固定组与绷带组无显著差异。由于手术负担和术后感染及骨关节炎风险未常规推荐手术治疗踝关节扭伤。尽管石膏组与绷带组长期效果相似但石膏固定导致更长的缺勤时间。Brostrom推荐绷带为更优选择石膏固定建议1-2周更长时间未改善效果。6.粘性绷带支撑或固定的需要取决于个体负重能力。轻度残疾者急性期首选开放式Gibney粘性绷带肿胀消退后改为改良式Gibney绷带Bonci 1982。6.1 开放式Gibney技术图1此粘性绷带技术用于急性踝关节损伤后控制肿胀并提供支撑。绷带特征为1英寸宽的不完全带状包裹足部和小腿前部允许关节肿胀扩展减少循环障碍和软组织压迫。适用于外侧韧带结构损伤。6.2 封闭式Gibney技术图2封闭式Gibney绷带技术可降低踝关节内翻或外翻扭伤后再次损伤风险推荐用于慢性踝关节不稳定主诉运动员。6.3 绷带应用绷带仅作为解决炎症、恢复活动度、力量和神经肌肉协调性的康复计划的辅助。在此背景下绷带在康复早期通过固定、加压和支撑受损软组织发挥益处。随着运动员逐步恢复训练和比赛绷带可降低再损伤风险。预防性粘性绷带已广泛被骨科医生、运动防护师、教练和运动医学相关人员采用。为合理使用粘性绷带需准确诊断和评估组织损伤程度方能有效支撑和保护因急慢性损伤而削弱的软组织结构。图1.a开放式Gibney绷带技术中足部保持中立位稍外翻。b首先应用粘性泡沫或毡制马蹄形垫。c第一步在小腿肌腱连接处下方放置锚定条第二条环绕足弓。d应用马蹄形带。e第三步应用Gibney条。f随后叠加至少两个马蹄形带和Gibney条形成交叉编织。g封闭技术。h完成的开放式Gibney技术。正确应用的粘性绷带可辅助愈合和恢复但错误应用可能导致循环障碍、不适和软组织损伤加重。以下为踝关节、足部和小腿下部绷带应用的基本原则解剖和生物力学理解明确损伤机制和受累组织后选择合适绷带。关节定位将关节置于对抗初始损伤力的位置如踝关节内翻跖屈损伤需保持中立位稍外翻。皮肤准备清洁、剃毛并避免皮肤刺激敏感区域使用保护敷料应用润滑纱布预防皮肤水疱。粘附增强直接皮肤绷带增强粘附性重复应用建议使用预绷带衬垫减少皮肤损伤。压力均匀沿肢体轮廓变化处使用条带状绷带每条重叠1/2至3/4宽度确保均匀压力防止剧烈活动时分离。血液循环保护避免环绕肌腹必要时如跟腱绷带使用弹性绷带。绷带尺寸选择足部使用2.5cm1英寸宽度便于操作踝关节需3.5cm1.5英寸。及时移除运动后立即移除绷带其他情况不超过3天。移除后用酒精清洁皮肤扑粉后必要时重新应用。图2.a封闭式Gibney技术中皮肤剃毛后应用润滑纱布垫和衬垫b应用锚定条步骤2c应用马蹄形带步骤3d重新固定马蹄形带步骤4e以“8”字形缠绕从内踝开始步骤5f“8”字下半部从足弓下绕过足外侧g上半部绕胫腓远端h外侧脚跟锁从 calf锚点斜向后外踝下方交叉跟腱步骤6i绷带沿跟骨内侧下行步骤6Aj绕足外侧至小腿内侧锚点步骤6Bk3-4条水平带环绕足部每条重叠半宽至 calf锚点步骤7l2-3条封闭带环绕足弓步骤8m应用“8”字形带完成步骤9n绷带剪除模式o完成的封闭式Gibney技术。7.替代固定技术7.1 气垫马蹄形带另一种踝关节固定方法是气垫马蹄形带。Stover1980年开发此技术作为粘性绷带替代。由两侧3-4英寸宽的orthoplast材料构成马蹄形带通过带衬垫的脚跟连接。内衬气囊通过塑料管充气且可自密封。可舒适穿入运动鞋中。其价值在于限制内翻的同时允许背屈和跖屈适用于外侧韧带损伤及其他需内外侧支撑的情况。可作为扭伤和骨折的初始或石膏拆除后辅助治疗。需更刚性支撑者建议使用Dome实验室的Dome糊剂制成的Unna靴。7.2 硬质石膏硬质石膏适用于II或III级损伤后无法负重者。通常应用短腿负重石膏固定1-3周。固定期间患肢大腿和髋部力量下降需制定维持力量的锻炼计划。8.冷冻疗法冷冻疗法冷疗是治疗急性踝关节损伤疼痛和肿胀的重要方法。生理上冷疗通过血管收缩减少局部血流和出血从而减轻水肿。此外冷疗作为局部麻醉剂可缓解疼痛并间接减轻肌肉痉挛Meeusen Lievens 1986。热疗是急性肿胀的绝对禁忌。遗憾的是24小时后仍常规使用。热疗作为血管扩张剂会增加肿胀延长愈合时间。建议在急性或亚急性期禁用热疗。Hocutt等人1982年比较了冷疗与热疗治疗37例不同程度踝关节扭伤的效果。冷疗包括冰水浴40-50°F/5-10°C每日1-3次每次12-20分钟或冰袋敷用15-20分钟每日1-3次。热疗包括温水浸泡或热敷约15分钟每日1-3次。结论早期冷疗36小时内组平均恢复时间比晚期冷疗36小时后通常至48小时或热疗组早约15天。III级扭伤早期冷疗需13.2天恢复活动若36小时后开始则需30.4天。比较III级扭伤早期冷疗、晚期冷疗和早期热疗组36小时内开始冷疗者6天可无痛跑跳晚期冷疗需11天热疗组需14.5天。Kalnak等人1975年和McMaster1977年及Vegso和Harmon1982年详细记录了冷疗在急性运动损伤及随访阶段的应用。初始治疗包括冰敷、加压和抬高可通过“ICE”口诀记忆Brown 1970。“ICE”应用步骤康复或锻炼后尽快应用冰敷。每次冰敷20-25分钟单次最长时长。重复应用需间隔45分钟。使用冰袋、冷水浴或冷压系统最佳。冷敷需覆盖整个关节或肌肉区域。急性期尽可能抬高患处高于心脏水平。冷敷时患者可能感到冷、灼热和麻木身体适应后感觉减弱。冰敷后皮肤发红15-20分钟恢复正常。9.肿胀治疗肿胀伴随大多数踝关节损伤可分为急性和慢性两种类型治疗方法略有不同。9.1 急性肿胀初始治疗包括冰敷、加压和抬高。推荐使用联合冷加压疗法系统如Jobst Cryo/Temp系统治疗急性肿胀。该设备可通过冷却剂流动对整个肢体施加冷疗配合间歇或持续加压。温度可调至室温至1°C34°F压力0-160mmHg可持续或间歇应用0-150秒开0-60秒关。Starkey1976年支持在初始阶段使用37°F冷疗。其研究探讨了冷疗、运动和按摩联合模式在13例外翻扭伤中的应用。按摩单元提供加压、冷疗、交替压力按摩并允许背屈、跖屈和全范围运动。每周期15秒加压释放平均总治疗30分钟。结论恢复时间比常规冰敷、加压和抬高治疗缩短2天仅因冷疗、按摩和抬高联合应用。9.2 慢性肿胀慢性肿胀治疗包括湿热敷、温水浴、对比浴、弹力袜、电刺激、关节穿刺和关节内类固醇注射Licht 1965。急性肿胀需冷疗慢性肿胀可用热疗。湿热敷、温水浴和对比浴通过传导发挥作用。热疗机制为温度升高促进代谢代谢产物增加导致小动脉扩张血流增加Brostrom 1966aEitner 1982Gucker 1965Starkey 1976对慢性炎症有益。热疗还可通过镇痛作用缓解疼痛并为运动做准备Fiore Leard 1980Stilwell 1965。McCluskey等人1976年建议在活动性肿胀控制和活动度增加后使用热疗。方案包括对比浴交替4分钟温水浴38-40°C/100-104°F和1分钟冰浴8°C/47°F。Hydrocolloid敷料和温水浴以38-41°C100-106°F每日2-3次每次20分钟McCluskey等人 1976Millard 1965。9.3 穿刺与注射踝关节扭伤常伴关节积液需穿刺常抽出达5ml滑液或血液。穿刺后单次关节内注射曲安奈德等类固醇可有效控制炎症反应并减少慢性肿胀Vegso Harmon 1982。为验证穿刺/注射减少发病率和残疾期的可能性Brady和Arnold1972年比较两种治疗对47例距骨倾斜≤6度踝关节扭伤的影响。对照组11例接受保守治疗冰敷48-72小时5天粘性绷带支撑鞋和早期负重实验组36例接受48-72小时冰敷后经内侧和外侧缘穿刺抽血并向关节周围注射透明质酸酶-利多卡因溶液。恢复定义为踝关节活动度与健侧相当、无肿胀、可无痛跑跳。对照组平均恢复6周3-9周1例复发。实验组7例1周、27例2周恢复运动2例注射后固定3周。12例需二次穿刺。实验组2例复发1例治疗后4个月3例同赛季内1例1年后复发。9.4 治疗效果评估治疗后3名运动员在同一赛季内重返赛场1名运动员于一年后恢复运动。Zoltan1977比较了54例对照组患者与45例实验组患者踝关节扭伤恢复时间的差异。对照组采用冰敷、加压包扎、抬高患肢及早期制动治疗。实验组接受相同治疗此外还对踝关节进行穿刺抽液并注射4-10cc 1%赛洛卡因。实验组的穿刺方法与Brady和Arnold1961描述的方法相同。恢复终点设定为患者能够恢复正常日常活动的时间。对照组恢复行走和日常活动平均需要10.7天而实验组仅需4.4天。对于有踝关节损伤史的患者对照组16例患者平均恢复时间为12.0天实验组18例患者平均恢复时间为4.7天。对于接受穿刺和注射的患者穿刺后观察到关节活动范围增加。注射有助于缓解疼痛即使在30分钟至1小时后大多数患者也没有经历注射前那样程度的疼痛。必须强调的是根据我们的经验踝关节扭伤后慢性疼痛和再次受伤的最常见原因是关节活动范围减少主要是背屈活动受限。常用的治疗方案如使用拐杖、ACE弹性绷带包扎以及建议暂时避免负重通过使足部保持在跖屈内翻位置而导致活动度丧失。这将足部和踝关节置于下垂位置无法通过肌肉活动促进静脉和淋巴回流最终导致水肿加剧。水肿是关节活动度丧失的主要原因。早期无痛行走是维持正常关节活动范围的重要因素。判断运动员是否关节活动减少的简单方法如下首先让运动员将双脚不穿鞋平放在地板上分开与髋同宽且平行。然后指示运动员弯曲双膝和双踝同时保持双脚平贴地板。最后观察运动差异。9.5 踝关节韧带损伤Jackson等1974对105名患有不同程度踝关节损伤的军校学员实施了三阶段治疗方案以评估损伤严重程度与完全功能恢复时间之间的关系。三部分治疗方案的第二阶段包括旨在恢复关节活动度的练习。这些练习持续20分钟之前先进行20分钟冷水漩涡浴和20分钟间歇压力袜治疗。他们报告说从受伤致残到完全恢复活动的总天数轻度损伤为8天中度损伤为15天严重损伤为19天。他们认为最佳治疗方案的构成取决于多种不同因素即损伤的严重程度、个体对损伤的反应以及每位运动员不同的表现要求。作者强调踝关节损伤的康复应持续到胶带固定之后。获得完全无痛的关节活动范围对于预防慢性疼痛和再次受伤是必要的。Vegso和Harmon1982强调了踝关节背屈的重要性并概述了一项特定的运动方案以界定和控制活动度的丧失。根据损伤的严重程度可以在24小时内开始进行背屈的关节活动度练习。这应该通过主动或主动辅助方式完成利用部分体重提供辅助。也可以使用楔形板进行此项练习。小腿伸展练习在耐受范围内也是允许的。在早期康复阶段应避免跖屈、内翻和外翻以确保软组织充分愈合。10. 康复10.1 关节活动度和小腿伸展推荐以下程序进行改善背屈的关节活动度和柔韧性练习关节活动度练习体位—站立位将受伤的踝关节/腿部向前放置。脚趾应笔直向前。将对侧腿向身体后方伸展。弯曲受伤的踝关节和膝关节。保持脚掌平贴地面。您应该感到踝关节和跟腱有拉伸感。保持这个拉伸姿势10秒。每天重复此练习15至20次每日3次。小腿伸展体位—站立位将受伤的踝关节/腿部置于未受伤的踝关节/腿后方。双脚应与髋同宽分开。脚趾应笔直向前。面对墙壁以获得支撑。身体前倾双手放在墙上保持受伤腿伸直。您应该感到小腿有拉伸感。保持这个拉伸姿势10秒。每天重复此练习15至20次每日3次。踝关节损伤导致的活动度丧失通常伴随着力量的丧失。一旦恢复关节活动度就有可能努力消除这种不足。10.2 力量训练踝关节不稳定和本体感觉缺陷可归因于腓骨肌力量不足。强化训练不仅有助于恢复而且是预防再次受伤的重要措施。Glick等1976研究了小腿肌肉在布质绷带或胶带支撑下的功能。测试表明强壮的腓骨肌腓骨短肌和长肌对支撑踝穴、预防损伤的重要性。他们的研究还表明胶带能够刺激腓骨短肌。腓骨肌的强化应该是康复计划的主要部分。Garrick1977提供了一个与我们推荐相似的踝关节扭伤康复方案。Jackson等1974在他们治疗方案的第三阶段推荐了踝关节强化练习。患者在综合健身器上进行脚尖抬升练习并在踝关节训练器上进行内翻-外翻抗阻练习。10.3 脚跟和脚尖抬升/行走脚尖抬升是为了增加后侧肌群的力量。应在楔形板、凳子或台阶上进行使肌肉在全关节活动范围内工作。脚跟和脚尖行走也是为了改善肌肉力量、耐力和神经肌肉功能。在进行脚跟和脚尖行走时应改变脚的位置使其处于内翻和外翻状态。Fiore和Leard1980、Freeman等1965以及其他学者强调了踝关节本体感觉和神经肌肉功能的重要性。如果在康复计划中未纳入功能性多平面和高速活动的情况下就允许运动员重返赛场康复的这一方面就会被忽视。让这一重要的康复方面在训练或比赛的不受控制环境中进行不必要地使运动员面临更高的再受伤风险。因此推荐进行旨在恢复本体感觉和神经肌肉功能的练习。Freeman等1965比较了活动疗法和制动对一组踝关节韧带损伤患者本体感觉缺陷的影响。比较了三种治疗方法(a)足部和踝关节制动(b)传统物理治疗(c)旨在发展协调性的练习跷跷板。结果显示活动疗法即协调性练习比其他两种治疗方法更能减少功能性不稳定和本体感觉缺陷。采用其他方法治疗的患者中有46%12名患者抱怨存在功能性不稳定而运动组仅有7%1名患者。在13名表现出最终本体感觉缺陷的患者中只有2名来自运动治疗组。Fiore和Leard1980报告说踝关节和足部损伤高发可归因于高生物力学需求和解剖学压力。他们引用了以下统计数据步行时踝关节和足部承受125%体重跑步时承受200%而在斜向运动模式中来自侧向运动的压力更大。肌肉不平衡以及本体感觉反馈和神经肌肉协调不足虽然通常不明显但会影响运动表现并导致损伤/再损伤。需要康复计划来训练、维持和教育受伤后的足部和踝关节为其活动做准备。功能性康复活动是必要的以弥合恢复关节活动范围与增强力量和敏捷性之间常常存在的差距。Freeman建议了一个包括跷跷板、Elgin练习、脚跟和脚尖行走以及弹力带theraband的方案。跷跷板用于改善平衡和协调能力。Leach1982指出康复的主要目标是获得功能性重返活动的能力。他呼吁立即进行活动疗法并引用Freeman关于本体感觉对恢复活动重要性的观点。他还强调了敏捷性练习特别是运动专项练习在使本体感觉恢复正常方面的重要性。10.4 敏捷性和本体感觉练习推荐以下活动来重新发展本体感觉和神经肌肉功能并确定运动员是否具备安全重返活动所需的水平。进行这些活动时踝关节应使用黏合绷带支撑(a)脚跟和脚尖行走(b)跷跷板(c)跳绳(d)直线慢跑(e)直线跑步(f)向后跑(g)绕圈跑5米直径顺时针、逆时针以及前后跑(h)跑步中90度变向(i)45度之字形跑(j)其他运动专项敏捷性和技能活动。踝关节不稳定可以通过结合几种不同的治疗方法来处理。除之前描述的脚跟和脚尖行走、弹力带theraband、Elgin练习和Cybex练习外还应考虑使用黏合绷带技术和Air Cast踝关节训练支具Aircast, Inc., N.J.。Freeman1965a比较了三种治疗方法活动疗法、6周制动以及缝合加6周制动对踝关节稳定性的各自影响。结果支持活动疗法优于其他两种治疗形式。虽然稳定性仅在缝合加制动组中观察到但活动疗法治疗组症状消失所需时间12周约为制动治疗组缝合或未缝合[22至26周]的一半。11. 结论对恢复速度或恢复特定方面设定时间限制是困难且不明智的。可能会发现一名遭受I级内翻扭伤的运动员3天内就能完成整个康复计划相反一名非手术治疗的III级或更严重的内翻扭伤运动员可能需要长达8周才能完全恢复。应该强调早期和持续使用冰敷、恢复完全关节活动范围和力量以及纳入旨在重新整合神经肌肉功能的活动。